Formularios para pacientes

Autorización para atender a un menor

Si un abuelo, familiar o cuidador puede traer a su hijo cuando usted no pueda, autorícelo aquí para que podamos atender a su hijo sin demora.

El menor

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Fecha de nacimiento *

Padre, madre o tutor legal

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Relación con el menor *

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Adultos que usted autoriza

Adultos autorizados *

Pueden dar su consentimiento para *

Visitas por enfermedad y atención de urgenciaConsultas de rutina y de control del niño sanoPruebas de alergia e inyecciones para la alergiaPruebas de laboratorio

La autorización es válida hasta *

Hasta un año a partir de hoy.

Firma

Autorización

Como padre, madre o tutor legal del menor, autorizo a los adultos nombrados arriba para que den su consentimiento a la atención seleccionada para mi hijo o hija en V-Care Family Practice & Urgent Care hasta la fecha indicada arriba. Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento.

He leído y acepto*

Escriba su nombre legal completo para firmar *

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